Total Tayangan Laman

Sabtu, 03 Desember 2011

ASKEP PERAWATAN LUKA

PENDAHULUAN
Dewasa ini perawatan luka telah mengalami perkembangan yang sangat pesat terutama dalam dua dekade terakhir ini. Teknologi dalam bidang kesehatan juga memberikan kontribusi yang sangat untuk menunjang praktek perawatan luka ini. Disamping itu manajemen perawatan luka ini berkaitan dengan perubahan profil pasien, dimana pasien dengan kondisi penyakit degeneratif dan kelainan metabolik semakin banyak ditemukan. Kondisi tersebut biasanya sering menyertai kekompleksan suatu luka dimana perawatan yang tepat diperlukan agar proses penyembuhan bisa tercapai dengan optimal.
Dengan demikian, perawat dituntut untuk mempunyai pengetahuan dan keterampilan yang adekuat terkait dengan proses perawatan luka yang dimulai dari pengkajian yang komprehensif, perencanaan intervensi yang tepat, implementasi tindakan, evaluasi hasil yang ditemukan selama perawatan serta dokumentasi hasil yang sistematis.

Pengertian.
Luka adalah suatu gangguan dari kondisi normal pada kulit (Taylor, 1997). Luka adalah kerusakan kontinyuitas kulit, mukosa membran dan tulang atau organ tubuh lain (Kozier, 1995).
Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yang disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik atau gigitan hewan (R. Sjamsu Hidayat, 1997).
Luka adalah terganggunya (disruption) integritas normal dari kulit dan jaringan di bawahnya yang terjadi secara tiba-tiba atau disengaja, tertutup atau terbuka, bersih atau terkontaminasi, superficial atau dalam.(Menurut Koiner dan Taylan).

Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul:
·        Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ.
·        Respon stres simpatis.
·        Perdarahan dan pembekuan darah.
·        Kontaminasi bakteri.
·        Kematian sel



Fungsi Kulit :
1.     Sebagai pelindung tubuh atau protektor.
KulIt merupakan benteng pertahanan pertama dari berbagai ancaman yang datang dari luar, seperti: bakteri, Sel-sel langerhans bagian dari sistem kekebalan tubuh.

2.     Sebagai alat pengeluaran sekresi.
Minyak yang dihasilkan kelenjar minyak dikeluarkan melalui kulit. Kandungan urea hasil metabolisme tubuh sebagian dikeluarkan melalui kulit (yaitu dengan berkeringat).

3.     Sebagai thermoregulator atau pengatur suhu tubuh.
Dalam kulit juga terdapat syaraf-syaraf yang jika terstimulasi akan diteruskan ke otak sehingga dapat memberikan sensasi panas, dingin, tekanan, getaran, rasa sakit. Kulit juga berfungsi sebagai tempat penyimpanan air dan lemak, sekaligus mensintesa vitamin D, dengan bantuan sinar matahari yang mengandung ultraviolet.
4.     Menyimpan kelebihan lemak

Klasifikasi Luka
Tindakan Terhadap Luka :
a)     Luka disengaja (Intentional Traumatis)
b)    Luka tidak disengaja (Unintentional Traumatis)

Integritas Luka.
1.     Luka tertutup
2.     Luka terbuka

Mekanisme Luka
1.     Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam. Misal yang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptik) biasanya tertutup oleh sutura seterah seluruh pembuluh darah yang luka diikat (Ligasi).
2.     Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak.
3.     Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam.
4.     Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil.
5.     Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau oleh kawat.
6.     Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar.
7.     Luka Bakar (Combustio) adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam.

Tipe Luka

Aberasi
Aberasi adalah luka dimana lapisan terluar dari kulit tergores. Luka tersebut akan sangat nyeri dan mempunyai resiko tinggi terhadap infeksi, karena benda asing dapat masuk ke lapisan kulit yang lebih dalam dan dalam jaringan subkutan. Perdarahan biasanya sedikit.

Punktur (Luka Tusuk)
Luka tusuk merupakan cedera penetrasi. Penyebabnya berkisar dari paku sampai pisau atau peluru. Walaupun perdarahan nyata seringkali sedikit, kerusakan jaringan internal dan perdarahan dapat sangat meluas dan mempunyai resiko tinggi terhadap infeksi sehubungan adanya benda asing pada tubuh.

Avulsi
Avulsi terjadi sebagai akibat jaringan tubuh tersobek. Avulsi seringkali dihubungkan dengan perdarahan yang hebat. Kulit kepala dapat tersobek dari tengkorak pada cedera degloving. Cedera dramatis seringkali dapat diperbaiki dengan scar-scar kecil. Apabila semua bagian tubuh seperti telinga, jari tangan tangan, jari kaki, mengalaqmi sobekan maka pasien harus dikirim ke rumah sakit dengan segera untuk memungkinkan perbaikan (penyambungan kembali).

Insisi (Luka sayatan)
Insisi adalah terpotong dengan kedalaman yang bervariasi. Hal ini seringkali menimbulkan perdarahan hebat dan kemungkinan bisa terdapat kerusakan pada struktur dibawahnya sedemikian rupa, seperti saraf, otot atau tendon. Luka-luka ini harus dilindungi utuk menghambat terjadinya infeksi, bersamaan dengan pengontrolan perdarahan.



Laserasi
Laserasi adalah luka bergerigi yang tidak teratur. Serigkali meliputi kerusakan jaringan yang berat. Luka-luka ini seringkali menyebabkan perdarahan yang serius dan kemudian pasien akan mengalami syok hipovolemik.

Penolong pertama harus mempertimbangkan kondisi luka yang terjadi sepeti perlukaan itu dapat merupakan akibat cedera oleh dirinya sendiri.

Dekubitus
Ulkus Dekubitus (Luka akibat penekanan, Ulkus kulit, Bedsores) adalah kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka panjang.

Penyebab
Berkurangnya aliran darah ke kulit adalah tekanan. Jika tekanan menyebabkan terputusnya aliran darah, maka kulit yang mengalami kekurangan oksigen pada mulanya akan tampak merah dan meradang lalu membentuk luka terbuka (ulkus).

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LUKA
A.   Pengkajian Luka :
1.     Warna dasar luka :
a.     Slough (yellow)
b.     Necrotic tissue (black)
c.      Infected tissue (green)
d.     Granulating tissue (red)
e.      Epithelialising (pink)
2.     Lokasi ukuran dan kedalaman luka.
3.     Eksudat dan bau.
4.     Tanda-tanda infeksi.
5.     Keadaan kulit sekitar luka : warna dan kelembaba.
6.     Hasil pemeriksaan laboratorium yang mendukung.
B.   Status nutrisi klien : BMI, kadar albumin.
C.   Status vascular : Hb, TcO2.
D.   Status imunitas: terapi kortikosteroid atau obat-obatan immunosupresan yang lain.
E.    Penyakit yang mendasari : diabetes atau kelainan vaskularisasi lainnya.

Perencanaan
A.   Pemilihan Balutan Luka
Balutan luka (wound dressings) secara khusus telah mengalami perkembangan yang sangat pesat selama hampir dua dekade ini. Revolusi dalam perawatan luka ini dimulai dengan adanya hasil penelitian yang dilakukan oleh Professor G.D Winter pada tahun 1962 yang dipublikasikan dalam jurnal Nature tentang keadaan lingkungan yang optimal untuk penyembuhan luka. Menurut Gitarja (2002), adapun alasan dari teori perawatan luka dengan suasana lembab ini antara lain:
1.     Mempercepat fibrinolisis
Fibrin yang terbentuk pada luka kronis dapat dihilangkan lebih cepat oleh netrofil dan sel endotel dalam suasana lembab.
2.     Mempercepat angiogenesis
Dalam keadaan hipoksia pada perawatan luka tertutup akan merangsang lebih pembentukan pembuluh darah dengan lebih cepat.
3.     Menurunkan resiko infeksi
Kejadian infeksi ternyata relatif lebih rendah jika dibandingkan dengan perawatan kering.
4.     Mempercepat pembentukan Growth factor
Growth factor berperan pada proses penyembuhan luka untuk membentuk stratum corneum dan angiogenesis, dimana produksi komponen tersebut lebih cepat terbentuk dalam lingkungan yang lembab.
5.     Mempercepat terjadinya pembentukan sel aktif.
Pada keadaan lembab, invasi netrofil yang diikuti oleh makrofag, monosit dan limfosit ke daerah luka berfungsi lebih dini.

Pada dasarnya prinsip pemilihan balutan yang akan digunakan untuk membalut luka harus memenuhi kaidah-kaidah berikut ini:
1.                          Kapasitas balutan untuk dapat menyerap cairan yang dikeluarkan oleh luka (absorbing)
2.                          Kemampuan balutan untuk mengangkat jaringan nekrotik dan mengurangi resiko terjadinya kontaminasi mikroorganisme (non viable tissue removal)
3.                          Meningkatkan kemampuan rehidrasi luka (wound rehydration)
4.                          Melindungi dari kehilangan panas tubuh akibat penguapan.
5.                          Kemampuan atau potensi sebagai sarana pengangkut atau pendistribusian antibiotic ke seluruh bagian luka (Hartmann, 1999; Ovington, 1999)



Dasar pemilihan terapi harus berdasarkan pada :
a.     Apakah suplai telah tersedia?
b.     Bagaimana cara memilih terapi yang tepat?
c.      Bagaimana dengan keterlibatan pasien untuk memilih?
d.     Bagaimana dengan pertimbangan biaya?
e.      Apakah sesuai dengan SOP yang berlaku?
f.       Bagaimana cara mengevaluasi?

Implementasi
A.    Luka dengan eksudat & jaringan nekrotik (sloughy wound)
         Bertujuan untuk melunakkan dan mengangkat jaringan mati (slough tissue)
         Sel-sel mati terakumulasi dalam eksudat
         Untuk merangsang granulasi
         Mengkaji kedalaman luka dan jumlah eksudat
Balutan yang dipakai antara lain: hydrogels, hydrocolloids, alginates dan hydrofibre dressings
B.    Luka Nekrotik
         Bertujuan untuk melunakan dan mengangkat jaringan nekrotik (eschar)
         Berikan lingkungan yg kondusif u/autolisis
         Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat
         Hydrogels, hydrocolloid dressings
C.   Luka terinfeksi
Bertujuan untuk mengurangi eksudat, bau dan mempercepat penyembuhan luka
         Identifikasi tanda-tanda klinis dari infeksi pada luka
         Wound culture – systemic antibiotics
         Kontrol eksudat dan bau
         Ganti balutan tiap hari.
Hydrogel, hydrofibre, alginate, metronidazole gel (0,75%), carbon dressings, silver dressings
D.   Luka Granulasi
Bertujuan untuk meningkatkan proses granulasi, melindungi jaringan yang baru, jaga kelembaban luka
         Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat
         Moist wound surface – non-adherent dressing
         Treatment overgranulasi
         Hydrocolloids, foams, alginates



E.    Luka epitelisasi
         Bertujuan untuk menciptakan lingkungan yang kondusif untuk “re-surfacing”
         Transparent films, hydrocolloids
         Balutan tidak terlalu sering diganti


Evaluasi dan Monitoring Luka
         Dimensi luka : size, depth, length, width
         Photography
         Wound assessment charts
         Frekuensi pengkajian
         Plan of care
Dokumentasi Perawatan Luka :
1.     Potential masalah
2.     Komunikasi yang adekuat
3.     Continuity of care
4.     Mengkaji perkembangan terapi atau masalah lain yang timbul
5.     Harus bersifat faktual, tidak subjektif
6.     Wound assessment charts